Ernia Jatale

Se paragoniamo il diaframma ad un ombrello aperto, forse ci rendiamo meglio conto di cosa si tratta.

Il diaframma è il muscolo che divide il torace dall’addome. Al suo centro è presente un foro che serve a permettere il passaggio dell’esofago che proviene dall’alto. Proprio come nell’ombrello esiste un foro in cui passa con precisione il bastone, nel diaframma il foro deve essere di dimensioni perfette per quelle dell’esofago. Il foro del diaframma di cui parliamo si chiama jato esofageo che nel caso sia troppo ampio rende poco stabile il rapporto con l’esofago. Fa seguito a quest’ultimo nel canale digerente lo stomaco.

Per ernia invece si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio, un canale anatomico o comunque una soluzione di continuo. Il termine ernia jatale quindi si riferisce allo scivolamento verso l’alto dello stomaco che viene attratto proprio verso l’alto da un esofago che non è ben contenuto nello jato. Se ne distinguono di solito quattro tipi anche se il primo è di gran lunga il più frequente:

  • Ernia iatale da scivolamento (Tipo I): più frequente spesso nelle persone obese. La pressione nell'area addominale supera la pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l'alto, nel mediastino (cavità virtuale dove passa l’esofago), attraverso lo jato diaframmatico. Non è necessariamente una condizione permanente, poiché la parte di stomaco interessata si sposta spesso su e giù in base alla pressione esistente nell'addome: uno sforzo, un colpo di tosse, il sollevamento delle gambe in posizione sdraiata o qualunque contrazione dei muscoli addominali possono facilitare il fenomeno che in certi casi può essere reversibile.
  • Ernia paraesofagea o da rotolamento (Tipo II): consiste in una rotazione dello stomaco in modo tale che la parte superiore della stessa passi attraverso lo jato esofageo. Questo tipo è meno comune, ma è più temibile poiché la zona di giunzione tra esofago e stomaco rimane nella sua posizione naturale e l'erniazione della parte alta dello stomaco porta alla sua compressione tra la parete dello iato e l'esofago.
  • Ernia di tipo III (Mista o "Combined sliding-rolling"): ha caratteristiche sia di tipo I sia di tipo II, in cui si impegnano la giunzione tra esofago e stomaco e la parte alta dello stomaco.
  • Ernia di tipo IV: dove si manifestano ernie anche di altri visceri come il colon e la milza.

Si tratta di una patologia molto frequente in entrambi i sessi che di per sé non provoca alcun problema, per lo meno nella forma di tipo I presente nel 90.95% dei casi. Spesso la sua presenza viene scoperta per caso in corso di esami per altre cause.

Video del Dr. Marcello Lucchese: Ernia Jatale

Fattori di rischio

Nei casi con uno jato troppo ampio, alcuni fattori possono favorire la formazione dell’ernia per esempio la costante assunzione del fumo di sigaretta, la gravidanza, intensi sforzi fisici ma soprattutto l’obesità. Nel caso dell'obesità, infatti, la presenza di grasso preme contro le fasce muscolari dell'addome creando problematiche sia a livello del diaframma che un aumento del reflusso. Sforzi fisici di intensa rilevanza, anche se di breve durata, possono dar origine all'ernia iatale oppure ad uno dei sintomi collegati.

Sintomi

Come detto l’ernia jatale è in genere priva di sintomi. Il sintomo di gran lunga più frequente e caratteristico è l'eruttazione: dal momento che parte dello stomaco risale verso il mediastino, esso tende a riempirsi d'aria durante la normale respirazione (inspirazione); ciò porta all’aumento della pressione all’interno dello stomaco e alla sua dilatazione con l'espulsione dell'aria (eruttazione).
Durante la fase iniziale in cui lo stomaco si riempie d'aria (pochi minuti), il paziente avverte un senso di pesantezza che velocemente si converte in dolore alla bocca dello stomaco e toracico, tanto da poter a volte simulare una crisi cardiaca.
L'eruttazione causa un netto sollievo dalla sintomatologia dolorosa: tuttavia il ciclo dolore-eruttazione si ripresenta spessissimo durante l'arco della giornata. In pratica, lo stomaco si riempie e si svuota d'aria continuamente.
Quando ci sono altri sintomi del tipo bruciore alla bocca dello stomaco (pirosi), rigurgito oppure crisi simili alla crisi asmatica si configura una patologia che spesso è associata alla presenza di ernia jatale cioè la Malattia da Reflusso Gastro-esofageo.

Diagnosi

La diagnosi è spesso casuale ma in presenza di sintomi occorre eseguire una radiografia dello stomaco con mezzo di contrasto (sostanza visibile ai raggi x). In pratica il radiologo fa bere al paziente una sostanza liquida, il mezzo di contrasto, e scatta alcune lastre anche ponendo il paziente stesso in posizione a testa in giù. In questo modo può non solo valutare la presenza dell’ernia ma anche farne una misurazione.
Nei casi associati a malattia da reflusso occorre inoltre fare la gastroscopia per valutare la eventuale presenza di una esofagite da reflusso (infiammazione dell’esofago).

Terapia

Il riscontro dell’ernia non richiede alcuna terapia nella gran parte dei casi di ernia da scivolamento. Sono utili alcuni facili accorgimenti come evitare di sdraiarsi dopo aver mangiato, fare due passi dopo i pasti, sollevare la parte alta del materasso in modo di sollevare il tronco durante il sonno, misure dietetiche per perdere peso con l'abolizione del consumo di cibi grassi, alcool, cioccolato e menta. Nel caso di eruttazioni frequenti possono essere utili farmaci come i procinetici, per esempio il domperidone che va assunto per bocca mezz’ora prima dei pasti.
Nei casi in cui si associ un reflusso gastroesofageo è necessario assumere la terapia specifica.
Nei casi di ernia di tipo II oppure III e IV è necessario l’intervento chirurgico per riportare lo stomaco in addome e ridurre le dimensioni dello jato (jatoplastica). 

Ernie e Laparoceli

Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere dalla cavità che normalmente lo contiene attraverso un canale anatomico preformato.

Le ernie che si formano in corrispondenza di cicatrici chirurgiche prendono il nome di laparoceli.

Dal punto di vista pratico, ernie e laparoceli si presentano come tumefazioni di dimensioni variabili che diventano più evidenti sotto sforzo.

La riparazione dell’ernia prevede la chiusura dell’orifizio che ha permesso il passaggio del viscere, rispettando tutte le strutture in esso contenute. Tale riparazione può essere effettuata mediante sutura con fili chirurgici o, più spesso, con l’utilizzo di apposite "protesi" (reti) in materiale plastico molto leggero che permettono una guarigione ottimale. Gli interventi per la riparazione di ernie e laparoceli possono essere eseguiti sia con tecnica tradizionale, utilizzando un’incisione chirurgica, che con tecnica laparoscopica.

La tecnica laparoscopica, oltre al vantaggio estetico, permette una più rapida ripresa dell’attività lavorativa e sportiva.

Malattie del colon e del retto (proctologiche)

La malattia diverticolare (diverticolosi) consiste nella modificazione definitiva dell'organo interessato con la formazione di piccoli sacchettini (tipo grappolo d'uva) che ne deformano i contorni. Si possono avere in tutto l'apparato digerente ma sono più frequenti nel colon, in particolare nell'ultima parte prima del retto chiamato sigma. A causa della relativa debolezza dello strato muscolare della parete, lo strato interno si estroflette causando la deformazione.

Si tratta di una forma molto diffusa nella popolazione in particolare nelle persone con più di 50 anni specialmente se affette da stipsi.
Le persone in genere scoprono per caso, in corso di esami eseguiti per altri motivi, di avere una diverticolosi. In questi casi, assolutamente privi di sintomi, la cura si basa solo su principi dietetici.

Quando la malattia diventa sintomatica, si hanno in genere dolori addominali specie nella zona inferiore sinistra. Se il dolore persiste e compare febbre si può pensare ad un'infiammazione, la cosiddetta diverticolite con possibili emissioni di sangue rosso vivo.
Altre possibili complicanze per fortuna più rare sono la perforazione e quindi la peritonite.

La diagnosi si basa sullo studio radiografico del colon con mezzo di contrasto (clisma opaco) e sulla colonscopia.

La terapia è assolutamente medica con adeguata alimentazione e terapia antibiotica ma, in presenza di complicanze oppure di deformazione dimostrata del viscere che ne modifica il funzionamento, può essere chirurgica con l'asportazione del tratto interessato.

Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

La natura ha dotato l’uomo di sistemi che impediscono al materiale contenuto nello stomaco di ritornare verso l’alto nell’esofago. Il più importante si chiama sfintere esofageo inferiore (LES). Si tratta di una valvola che si chiude e si apre con il passaggio del cibo. Quando questa valvola non chiude perfettamente si può avere il refluire del contenuto gastrico verso l’esofago. Lo stomaco contiene grandi quantità di acido cloridrico che in particolari situazioni può refluire.

Alcune condizioni tipiche della nostra società, come per esempio lo stress, provocano un netto aumento della quantità di acido all’interno dello stomaco; ciò spiega la grande diffusione  nella nostra epoca della malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE).

La mucosa dell’esofago, cioè lo strato più interno, non è fatta per contenere l’acido e quindi si può facilmente infiammare provocando una malattia chiamata esofagite. Con il passare del tempo questa può peggiorare provocando lesioni tipo erosioni e piccole ulcere (erosioni più profonde).
Altre cause della diminuzione del tono del LES si possono avere in seguito all'assunzione di sostanze diverse, come cibi grassi, nicotina, caffeina, agrumi, alcolici ed anche alcuni tipi di farmaci; in casi più rari è dovuta al prolungato ristagno del bolo alimentare nello stomaco, per via di discinesie (disturbi motori) che rallentano il normale svuotamento dello stesso; infine sono predisponenti tutte quelle condizioni che determinano un aumento della pressione addominale, come l'obesità e la gravidanza.

Video del Dr. Marcello Lucchese: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

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Sintomi

Si possono avere sintomi tipicamente:

  • ESOFAGEI:  sono particolarmente frequenti la pirosi (sensazione di bruciore retrosternale, talora irradiata al collo oppure posteriormente, tra le scapole) e il rigurgito (risalita non forzata del contenuto gastrico fino al cavo orale). Si possono avere inoltre disfagia (sensazione di difficoltà nella deglutizione, spesso legata ad alterazioni motorie correlate al reflusso), odinofagia (dolore legato alla deglutizione) ed il dolore toracico simil-anginoso (dolore retrosternale irradiato al mento, alla mandibola, alle braccia e tra scapole), che può indurre erroneamente a sospettare un infarto del cuore.
  • EXTRA-ESOFAGEI che distinguiamo in:
    1) oro-faringei come faringite (con o senza mal di gola), salivazione eccessiva, alterazione della voce, raucedine, sensazione di nodo in gola (bolo faringeo), alitosi, patina bianca sulla tonsilla linguale e raclage (sensazione di dover raschiare continuamente la gola per un forte presenza di muco che in realtà si rivela essere scarso e di difficile estrazione);
    2) laringei come laringite cronica, laringite posteriore (edema e rossore);
    3) bronco-polmonari come tosse stizzosa o cronica, in particolare di notte, asma e/o difficoltà respiratoria.

Nei casi più gravi si può arrivare ad una modificazione della mucosa dell’esofago che va considerata una lesione che può portare al tumore. In questi casi si parla di esofago di Barrett.

Diagnosi

E’ fondamentale la gastroscopia.
Questo esame permette di valutare  il danno subìto dalla mucosa esofagea e descrive il quadro strumentale secondo una classificazione classica descritta da Savary:

  • Grado 0: mucosa normale
  • Grado I: presenza di erosioni di forma ovalare o lineare non confluenti, singole o multiple
  • Grado II: erosioni situate in più sedi
  • Grado III: erosioni confluenti su tutta la circonferenza della parete interna dell’esofago
  • Grado IV e V: presenza di complicanze come stenosi (restringimenti), ulcere (erosioni) o esofago di Barrett.

Più recentemente, nel 1996 fu sviluppato il sistema detto della classificazione di Los Angeles che si occupa non tanto delle caratteristiche delle lesioni ma della grandezza delle stesse. Prevede quattro gradi:

  • A: lesioni di lunghezza sino a 5 mm
  • B: lesioni di lunghezza superiore ai 5 mm
  • C: lesioni di estensione sino al 75% della circonferenza esofagea
  • D: lesioni di estensione maggiore del 75% della circonferenza esofagea

Nei casi  in cui esista diagnosi di  MRGE occorre confermare  la diagnosi con esami più approfonditi e complessi quali la ph-metria e l’impedenziometria.

Terapia

La terapia si basa di solito su alcune norme igienico-dietetiche di base  e sull'assunzione (per periodi più o meno prolungati) di farmaci appartenenti alle classi degli inibitori di pompa protonica/IPP (che inibiscono notevolmente la produzione acida nello stomaco).
Gli antiacidi e gli alginati sono usati al bisogno a fini di sollievo sintomatico.
Si prescrive in genere una modificazione della dieta e dello stile di vita. In particolare è necessario: mangiare lentamente, evitare cibi ricchi di grassi, cioccolato, insaccati, fritture, bevande gasate, alcoolici, agrumi, smettere di fumare e evitare il consumo di farmaci irritanti per lo stomaco. Infine è buona norma ridurre lo stress per quanto possibile.

Quando la terapia medica e le modificazioni dello stile di vita non consentono comunque la guarigione o il miglioramento dei sintomi si ricorre all’intervento chirurgico. Questo comporta la creazione di una specie di fascia intorno all’esofago terminale facendo una rotazione della parte più alta dello stomaco. Questo intervento si chiama "fundoplicatio secondo Nissen".

Naturalmente l’intervento chirurgico non va visto come la soluzione miracolosa ma come una tecnica che, ripristinando una sorta di meccanismo antireflusso, mira a riportare il paziente ad una condizione il più possibile vicina a quella naturale

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